Бесплатный звонок по России
8-800-250-79-44
Оформить полис ОМС онлайн Где и как получить полис OMC Я - Мама!

Полис ОМС: право на защиту

29.03.2018

Интервью Председателя Правления Г.В.Коноваловой "Областной газете"

Областная газета, №53 от 29.03.2018  https://www.oblgazeta.ru/society/37566/

У каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования (ОМС), который даёт право на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной. Одной из основных задач страховых медицинских компаний является защита прав граждан, застрахованных по программе ОМС. Как решается эта задача в СМК «АСТРАМЕД-МС», «Областной газете» рассказала Председатель Правления компании Галина КОНОВАЛОВА.

– Галина Викторовна, расскажите, как поставлена работа по защите прав застрахованных граждан в СМК «АСТРАМЕД-МС»?

– Наши сотрудники, по сути, сопровождают застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи. Человек может в любое время позвонить в «АСТРАМЕД-МС» по единому телефону горячей линии и получить консультацию. Звонок бесплатный. В call-центре в Екатеринбурге на вопросы граждан отвечают 15 сотрудников, ещё 70 таких специалистов работают в муниципалитетах области. При поступлении жалоб мы запрашиваем документацию в медицинских учреждениях и организуем проверку качества и сроков оказания медицинской помощи. При необходимости наши эксперты отстаивают интересы застрахованных в суде. Кроме того, мы тесно контактируем с больницами, чтобы всеми возможными способами улучшать качество обслуживания пациентов.

– Как изменилась ваша работа с введением института страховых представителей?

– Она стала более структурированной. Так, страховые представители первого уровня (они есть в каждом из 129 пунктов выдачи полисов нашей компании) отвечают, как правило, на типовые вопросы. Ответы на самые распространённые вопросы можно найти самостоятельно на нашем сайте www.astramed-ms.ru

Страховые представители второго уровня подключаются в том случае, если пациент уже столкнулся с какой-либо проблемой при посещении больницы. Например, не может получить талон на приём к узкому специалисту. На сегодняшний день у нас 57 таких сотрудников, прошедших специальное обучение. Это очень важное звено в работе: таким образом снимается значительное число возможных жалоб.

Представители третьего уровня (врачи-эксперты) работают по конкретным жалобам граждан, чьи права на получение своевременной и качественной медицинской помощи были нарушены. На территории Свердловской области в нашей компании работают 24 штатных врача-эксперта. При необходимости они проводят экспертизу, в соответствии ли с протоколом и в полном ли объёме проводилось лечение.

– Три-четыре года назад число застрахованных граждан, знающих свои права в сфере ОМС, было невелико. А как обстоят дела сейчас?

– С каждым годом число таких граждан существенно увеличивается, об этом можно судить по количеству поступающих к нам обращений. Так, за 2017 год только по телефону к нам обратились порядка 50 тысяч человек. А за 2 месяца этого года поступило уже более 12 тысяч звонков. Думаю, это связано как раз с тем, что всё больше граждан узнают о своих правах и о том, что страховая медицинская компания помогает эти права отстоять.

– Какие жалобы на действия медицинских организаций поступают чаще всего?

— Нередко люди недовольны качеством оказания медицинской помощи, хотя оценка качества очень субъективна. В последнее время предметом жалоб стали выступать взаимоотношения между врачом и пациентом. Достаточно часто жалуются те, кому пришлось понести финансовые затраты. Если человек лечится в поликлинике, он сам выкупает выписанные врачом лекарства. Но если он лежит в круглосуточном стационаре, медикаментами его обеспечивает государство. Однако бывают случаи, когда человек вынужден покупать лекарства сам. Кстати, при обращении в суд в таких случаях пациенты обычно выигрывают дело.

СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) входит в десятку крупнейших страховых медицинских компаний России. Присутствует на территориях Свердловской и Курганской областей, Пермского края. На 1 января 2018 года число застрахованных в компании граждан составило 3,52 миллиона человек, в том числе в Свердловской области – 2,56 миллиона человек (более 58 % от числа жителей области).  

– Часто ли доходит дело до судебных разбирательств?

– Мы стараемся уладить вопросы в досудебном порядке, но не всегда получается. Судебные дела, как правило, связаны не с возмещением материальных расходов, а с серьёзными вопросами, когда нарушения со стороны медицинских организаций приводят к инвалидизации пациента либо летальному исходу. В таких случаях встаёт вопрос о возмещении морального ущерба. Практически ежегодно бывают случаи, когда у медицинского учреждения отсуживают от 500 тысяч до одного миллиона рублей.

– Нарушаются ли права граждан при прохождении диспансеризации?

– Пожалуй, жалобы поступают лишь на продолжительное время ожидания у кабинета доктора при прохождении диспансеризации. Начиная с января 2017 года в рамках защиты прав застрахованных мы приглашаем граждан пройти бесплатное медицинское обследование. Так, на 1 марта текущего года только через автоинформатор мы пригласили 82 тысячи застрахованных. Делаем и прямые телефонные звонки. Тем, кто в течение трёх месяцев не прошёл обследование, звоним повторно. Не нужно бояться таких звонков: мы выполняем свои обязанности и стараемся помочь людям сохранить здоровье. Если заболевания выявляются своевременно, то и человеку меньше проблем с лечением, и государство тратит меньше средств. Практика показывает, что после первого этапа диспансеризации примерно 30 процентов граждан получают направление на второй этап, то есть углублённое обследование и консультацию узких специалистов. 

– На ваш взгляд, что поможет свести к минимуму нарушения прав граждан при получении бесплатной медицинской помощи?

– Прежде всего нужно приучить людей следить за здоровьем. Мы же каждый год проводим техобслуживание своих машин, так почему мы не хотим бесплатно пройти диспансеризацию, если государство даёт такую возможность? Во-вторых, необходимо уделять больше внимания развитию амбулаторного обслуживания. В последние годы в Свердловской области, да и в стране в целом, активно развивалась высокотехнологичная медицинская помощь. В каждом управленческом округе нашей области есть межмуниципальные центры, где можно получить такую помощь. Это замечательно, но пришло время развивать первичное звено, то есть поликлиники. Напомню, что объёмы и сроки оказания бесплатной медицинской помощи строго регламентированы и прописаны в территориальной программе ОМС. Территориальные программы могут быть больше, чем базовая российская программа, но не могут быть меньше. Важно, что в этом году стоимость территориальной программы в нашем регионе существенно увеличилась: медицинские учреждения Среднего Урала в 2018 году потратят на пациентов денег на 20 процентов больше, чем годом раньше. Думаю, это даст определённый результат. 

СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) использует cookie (файл с данными о прошлых посещениях сайта) для персонализации сервисов и удобства пользователей.
Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера. Более подробную информацию можно найти в Политике cookie файлов

Понятно